Vier Jahre Schlafstörungen – TCM-Fallstudie

Fallstudie zum Thema Schlafstörungen für TCM-Ärzte und Therapeuten

Gut dargestellte klinische Fälle, gerade auch zum Thema Schlafstörungen sind enorm hilfreich für TCM-Ärztinnen und Therapeuten, um neue Aspekte und Möglichkeiten in der Diagnose und der Behandlung von Krankheiten kennenzulernen. Auch kann man seinen Behandlungsstil mit dem anderer Praktizierender vergleichen und sich inspirieren lassen. Das Buch «A Walk Along the River» von Guo-jun Yu (siehe Hinweis) versammelt exzellent beschriebene Fallbeispiele – samt einer Diskussion unter Ärzten über jeden Fall. Mit freundlicher Erlaubnis der Eastland Press in Seattle präsentiert das Extrakt hier einen Fall aus diesem Buch in deutscher Übersetzung.

1. Termin: Der Fall: Ein Patient, 46 Jahre, männlich

Seine Probleme hatten vier Jahre zuvor begonnen, als er aufgrund persönlicher Probleme zuerst mutlos und niedergeschlagen wurde und sich dann nach und nach eine Insomnie entwickelte. Während dieser vier Jahre nahm der Patient häufig verschiedene TCM-Fertigrezepturen wie gui pi tang (Dekokt, das die Milz wiederherstellt), yang xue an shen wan (Pille, die das Blut nährt und den Geist beruhigt), zhu sha an shen wan (Zinnober-Pille zur Beruhigung des Geistes) und bai zi yang xin wan (Lebensbaumsamen-Pille, die das Herz nährt). Zusätzlich nahm der Patient vor dem Schlafengehen Diazepam (Valium).

Sechs Monate, bevor der Patient in die Klinik kam, hatte eine Verschlimmerung der Insomnie eingesetzt. Deshalb erhöhte der Patient seine Diazepam-Dosis auf 5 mg. Das verhalf ihm zwar zu einem leichten Schlaf von drei bis vier Stunden pro Nacht, aber dieser Schlaf war unruhig und voller Träume. Der Mann wurde auch ängstlich und schreckhaft. Weil er an chronischer Magenschleimhaut- und Gallenblasenentzündung litt, wendete er verschiedene weitere TCM-Fertigrezepturen zu deren Behandlung an. Obwohl diese Behandlungen vorübergehend zu helfen schienen, waren sie in Wahrheit von zweifelhafter Wirksamkeit, was das Leiden des Patienten noch verstärkte.

Aufnahmeuntersuchung 18. Oktober 1996

Das Gesicht des Patienten war eingefallen, sein Teint etwas dunkel. Er berichtete von einem Druck- und Völlegefühl im Oberbauch, Schmerzen habe er aber keine. Er sagte auch, dass er häufiges Aufstoßen und einen trockenen Mund mit bitterem Geschmack habe. Auch sein Stuhl sei trocken. Seine Zunge war rot mit einem dicken, klebrigen, gelben Belag. Der Puls war saitenförmig (xian) und tief (chen).

Musterdifferenzierung und Diskussion der Behandlung

Behandlung und Behandlungserfolg

Arzt A: Weil viele Pathodynamiken zu Insomnie führen können, ist die Diagnose schwierig. Moderne Handbücher zur Chinesischen Medizin nennen als mögliche zugrunde liegende Muster Herz- und Milzmangel, Versagen des Zusammenwirkens von Herz und Niere, Schädigung des Leber-Yangs, Leere von Herz und Gallenblase mit Ängstlichkeit oder ein aus dem Gleichgewicht geratenes Magen-Qi.

Wenn ein Patient mit nur einer Pathodynamik zur Behandlung von Schlafstörungen kommt, ist die Behandlung recht unkompliziert. Sind aber zwei oder mehr Pathodynamiken beteiligt, wird die Behandlung schwierig und unübersichtlich. Leider scheint das die Regel zu sein.

Dr. Yu: Aufgrund der vielen Fällen von Schlafstörungen eigenen Komplexität müssen alle beteiligten Pathodynamiken unbedingt sorgfältig differenziert werden. Zudem ist die Diskussion folgender zwei Aspekte der Behandlung von Bedeutung: Es ist wichtig, den unbedachten Einsatz von Mitteln zu vermeiden, die den Geist beruhigen und die Emotionen dämpfen. Zweitens sollte man sich nicht nur mit den Schlafstörungen des Patienten befassen, sondern auch der Behandlung anderer seit Langem bestehender Erkrankungen und den sie begleitenden Beschwerden die nötige Aufmerksamkeit widmen.

Dieser Patient litt, zusätzlich zu den Schlafstörungen, an Symptomen von Magenschleimhautentzündung und Gallenblasenentzündung. Dazu gehörten Völlegefühl im Oberbauch mit einer erdrückenden Empfindung, Aufstoßen, Mundtrockenheit mit bitterem Geschmack und verminderte Nahrungsaufnahme. Es zeigte sich, dass die Pathodynamiken hinter diesen Symptomen – Gallenblasenhitze, die den Magen angreift und ein Magen-Qi, das nicht recht absteigen kann – auch zu den hauptsächlichen Pathodynamiken gehörten, die an den Schlafstörungen des Patienten beteiligt waren. Die Gallenblasenhitze, die den Magen angriff, ließ Hitze aufkommen, die Schleim erzeugte. Das entwickelte sich dann zum Muster Schleimhitze schädigt das Herz, welches seinerseits die Schlafstörungen hervorrief.

Es war klar, dass die Behandlung zuerst den langjährigen Beschwerden des Patienten zu gelten hatte. Wie könnte der Patient je einen ruhigen Schlaf finden, wenn diese bestehenden Erkrankungen nicht angegangen würden? Trotz seiner übrigen Symptome hatte der Patient nur nach Hilfe gegen seine Schlafstörungen gesucht, er sehnte sich nach einem erholsamen Schlaf. Indem die Erstbehandlung darauf ausgerichtet wurde, die der Erkrankung zugrunde liegenden Muster (Gallenblasenhitze greift den Magen an und beeinträchtigt dessen Funktion des Ausgleichens und Absenkens) zu beheben, wurden zwei Ziele zugleich erreicht.

Zu Beginn zielten wir darauf ab, die Gallenblasenhitze zu klären und den Magen zu harmonisieren. Vier Packungen einer modifizierten Kombination von huang lian wen dan tang (Dekokt, das die Gallenblase wärmt), xiao xian xiong tang (kleineres Dekokt, das in den Thorax sinkt) und ban xia xie xin tang (Rhizoma Pinelliae Ternatae-Dekokt, das das Epigastrium abfließen lässt) wurden verschrieben:

Dekokt 1

fa ban xia Pinelliae Rhizoma praeparata                                                     15 g

fu ling Poria                                                                                                       30 g

zhu ru Bambusae Caulis in taenia                                                                20 g

chao zhi shi Aurantii Fructus Immaturus praeparatus (gebraten)        15 g

huang lian Coptidis Rhizoma                                                                         5 g

huang qin Scutellariae Radix                                                                        10 g

gan jiang Zingiberis Rhizoma                                                                       5 g

gua lou ren Trichosanthis Semen                                                                15 g

tai zi shen Pseudostellariae Radix                                                               10 g

pu gong ying Taraxaci Herba                                                                      30 g

Der Patient nahm weiter Diazepam.

 

Zweiter Termin

Der Patient berichtete, dass das Völlegefühl und die erdrückende Empfindung im Oberbauch verschwunden waren. Die Symptome Aufstoßen, trockener Mund mit bitterem Geschmack, Unbehagen und Ängstlichkeit hatten nachgelassen. Seine Verdauungsaktivität war gesund und sein Schlaf zeigte Anzeichen leichter Verbesserung. Der Patient war froh über den Fortschritt. Wir rieten ihm, mit derselben Rezeptur weiterzufahren. Er entschied, kein Diazepam mehr zu nehmen, aber dann lag er die ganze Nacht wach und sah keine andere Möglichkeit, als das Mittel wieder einzunehmen. Nach zwölf Packungen der Rezeptur hatte der Patient wieder Appetit und die Bitterkeit im Mund war vorbei. Trotz dieser Fortschritte war er nicht bereit, auf Diazepam zu verzichten, weil ihm das Einschlafen, wenn er es nicht nahm, sehr schwerfiel und er sich reizbar und unruhig fühlte.

Die Zunge des Patienten war noch immer rot, aber der gelbe Belag war nun dünn und etwas trocken. Der Puls war saitenförmig (xian), tief (chen) und dünn (xi). Aufgrund der gegenwärtigen Anzeichen und Symptome war klar, dass die Symptome Gallenblasenhitze und gegenläufiges Magen-Qi beigelegt waren. Was blieb, waren die grundlegenden Muster Leber-Qi-Stagnation und Blutmangel.

Der Patient erhielt nun neu eine Rezeptur, die auf suan zao ren tang (Semen Zizyphi Spinosae-Dekokt) beruhte, einer Formel zur Nährung des Blutes und zur Linderung von Stagnation. Drei Packungen dieses modifizierten Dekokts wurden verschrieben:

Dekokt 2

suan zao ren   Ziziphi Spinosae Semen                                                 30 g

fu ling  Poria                                                                                              30 g

zhi mu Anemarrhenae Rhizoma                                                             12 g

chuan xiong    Chuanxiong Rhizoma                                                     10 g

zhi gan cao     Glycyrrhizae Radix et Rhizoma praeparata                10 g

dan shen         Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma                      30 g

bai he  Lilii Bulbus                                                                                    30 g

Der Patient halbierte zudem seine Dosis Diazepam.

Dritter Termin

Der Patient sagte, sein Schlaf habe sich nicht merklich verbessert. Deshalb fügten wir zur obigen Rezeptur hinzu: 40 Gramm fa ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata,

30 Gramm xia ku cao (Prunellae Spica) und 50 Gramm Sorghumhirse gao liang mi.

Behandlungserfolg: Nach drei weiteren Packungen der Kräuterrezeptur konnte der Patient schneller einschlafen und für vier bis fünf Stunden ruhig schlafen. Er nahm nun kein Diazepam mehr. Nach fünfzehn weiteren Kräuterpackungen konnte er leicht einschlafen und fand fünf bis sechs Stunden erholsamen Schlaf. Die Rezeptur wurde nun zu Honigpillen verarbeitet, die der Patient regelmäßig einnehmen sollte. Nach sechs Monaten erkundigten wir uns nach seinem Befinden und erfuhren, dass er wieder normal schlafen konnte.

Fortsetzung der Diskussion über den Fall

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Arzt A: Ich finde es bemerkenswert, dass Sie, obwohl es sich um einen sehr schwierigen Fall von Insomnie handelte, es nicht eilig hatten, Arzneimittel zur Beruhigung des Geistes einzusetzen, sondern sich darauf konzentrierten, die Gallenblasenhitze zu behandeln, die den Magen angriff und dazu führte, dass das Magen-Qi nicht mehr recht absteigen konnte. Sie entschieden sich für eine modifizierte Kombination von huang lian wen dan tang, xiao xian xiong tang und ban xia xie xin tang. Und erst, als sich die chronischen Beschwerden des Patienten markant gebessert hatten und sich seine Leber-Qi-Stagnation mit Blutmangel gezeigt hatte, beschlossen Sie, das modifizierte suan zao ren tang zu verschreiben, um die Leber zu nähren, die Stagnation zu lindern und den Geist zu beruhigen. Klar, gleichzeitig mit den Rezepturen zur Behandlung seiner Gallenblasen- und Magenstörungen hatte der Patient bereits geistberuhigende Rezepturen eingenommen, und diese Methode hatte sich als wirkungslos erwiesen.

Dr. Yu: Insomnie ist schwer zu behandeln und es ist eine Herausforderung, sich dabei einzig auf Kräuterrezepturen zu stützen. In einem alten Gedicht heißt es: «Wenn du den Meister vom Berg Hua triffst, bitte ihn nicht um ein Rezept für Unsterblichkeit, bitte ihn um ein Rezept für Schlaf.» Unter den vielen Rezepturen die eine zu finden, die Abhilfe bringt, ist sehr anspruchsvoll. Dieser Fall ist einer der erfolgreicheren, die wir in den letzten Jahren behandelt haben. Zusätzlich zur Behandlung mit Kräutern sorgte ich dafür, dass der Patient jedes Mal, wenn er in die Klinik kam, eine psychologische Beratung erhielt. Ich glaube, das war hilfreich. Es gibt eine Maxime im Kapitel 29 des Ling shu («Göttlicher Angelpunkt»), die den Ärzten rät, ihre Patienten darüber zu informieren, was ihnen schadet und was ihnen guttut. Das weist auf eine Kommunikation zwischen Arzt und Patient hin, die dem Patienten helfen kann, seine Erkrankung besser zu verstehen und Vertrauen in den Behandlungsplan zu gewinnen. Ich kann nicht alle Details offenlegen, die ich mit dem Patienten diskutierte, aber ich kann sagen, dass sein Weg zur Gesundung das Ergebnis einer sorgfältig ausgearbeiteten Strategie war.

Arzt B: Ich habe oft gedacht, dass das Verallgemeinern von Pathodynamiken etwas Gekünsteltes hat. Können Sie in irgendeiner Weise die Theorie der Chinesischen Medizin bezüglich der Pathodynamik der Insomnie vereinfacht darstellen? Bitte zeigen Sie uns die wesentlichen Aspekte und stellen Sie dabei die praktische Anwendbarkeit ins Zentrum.

Dr. Yu: Das ist ein hervorragender Gedankengang. Im Nei jing («Der [Innere] Klassiker des Gelben Kaisers») wird als Pathodynamik hinter der Insomnie ein Ungleichgewicht zwischen dem Abwehr-Qi und dem Nähr-Qi gesehen. Um die Pathodynamik der Insomnie zu verstehen, muss man als Erstes den Weg zum Schlaf erkunden. Im Kapitel 18 des Ling shu heißt es: Das Abwehr-Qi fließt für 25 Takte im Yang und für 25 Takte im Yin, unterteilt nach Tag und Nacht. Wenn das Qi ins Yang gelangt, steht man auf, wenn es ins Yin gelangt, hält man inne. (…) In der Mitte der Nacht [gibt es] ein großes Zusammentreffen: Alle Leute schlafen, man spricht von einer Vereinigung mit dem Yin. Das bedeutet, dass das Abwehr-Qi während des Tages in den Yang-Kanälen zirkuliert, die Menschen also wach sind; während der Nacht zirkuliert das Abwehr-Qi in den Yin-Kanälen, die Menschen schlafen also. In der Mitte der Nacht, zur zi-Zeit (23 bis 1 Uhr), kommen das Nähr-Qi und das Abwehr-Qi zusammen und die Menschen schlafen ein. In alten Zeiten war die Produktivität viel geringer, und die Leute hatten weniger Bedürfnisse und Wünsche als heute. Damals folgten die Menschen den Rhythmen der Natur, sie standen mit der Sonne auf und ruhten, wenn die Sonne unterging. Insomnie gab es kaum. Im Kern ist immer eine Disharmonie zwischen Nähr-Qi und Abwehr-Qi die Ursache von Insomnie. Davon ist im Kapitel 71 des Ling shu die Rede: In Umkehrung dazu hat sich das Qi nun in den fünf Zang und sechs Fu niedergelassen. Das Abwehr-Qi schützt nur das Äußere und zirkuliert im Yang, kann aber nicht ins Yin gelangen. Während es sich im Yang bewegt, füllt sich das Yang-Qi übermäßig auf, und wenn das Yang-Qi übermäßig aufgefüllt ist, füllt sich yangqiao (die außerordentliche Leitbahn yangqiao mai) auf. Da das Yang-Qi nicht ins Yin eintreten kann, entsteht ein Yin-Mangel und so können sich die Augen nicht schließen.

Der Arzt Ye Tianshi hat in der Qing-Dynastie die Pathodynamik aller Arten von Insomnie sehr gut zusammengefasst, als er festhielt: «Das Yang ist hyperaktiv und kann nicht ins Yin gelangen, und das Yin ist mangelhaft und kann nicht vom Yang aufgenommen werden.» Grundlage für diese Aussage ist die erwähnte Passage im Ling shu. Wie also behandeln wir Insomnie? Im selben Kapitel des Ling shu wird das Pinellia-Dekokt, ban xia tang, erwähnt, das später als Pinellia und Sorghum-Dekokt, ban xia shu mi tang, bezeichnet wird: Trink eine Packung Pinellia-Dekokt, dann werden Yin und Yang ungehindert miteinander verbunden sein und der Schlaf wird sogleich folgen. Die Rezeptur sollte mit Wasser dekoktiert werden, das über mehr als tausend li geflossen ist (1 li = 500 Meter). Nimm acht sheng (1 sheng = 1 Liter) von diesem Wasser, dann mehrere Tausend Mal umrühren und aufschütten. Vom entstehenden klaren Wasser verwendet man fünf sheng. Man macht ein Feuer mit Schilfrohr, kocht das Wasser auf hoher Flamme, fügt ein sheng Sorghum (Sorghumhirse) mit fünf ge (1 ge = 1 Deziliter) ban xia (Pinelliae Rhizoma) bei und kocht weiter, bis eineinhalb sheng Flüssigkeit übrig bleiben. Den Satz entfernen und zuerst eine kleine Tasse des Dekokts trinken. Dies tut man drei Mal pro Tag und erhöht dabei leicht die Dosis, bis sich Resultate zeigen. Ist die Erkrankung erst kürzlich entstanden, wird sich der Schlaf nach nur einer Tasse einstellen; leichtes Schwitzen kündigt die Heilung an. Wenn die Krankheit chronisch ist, tritt die Heilung nach drei Portionen ein.

Arzt A: Ist es möglich, mit dem Pinellia und Sorghum-Dekokt derart rasche Erfolge in der Behandlung von Insomnie zu erzielen?

Dr. Yu: Wegen der einzigartigen Anforderungen bezüglich des Wassers und der Feuerung beim Zubereiten dieser Rezeptur habe ich sie noch nie für sich alleine angewendet. Ich weise aber darauf hin, dass Zhang Xichun, ein bedeutender Arzt des frühen 20. Jahrhunderts, der sehr viel Wert auf praktische Erfahrung und klinische Resultate legte, diese Rezeptur hoch achtete. Er schrieb: Rezepturen aus dem ‹Inneren Klassiker› (Nei jing) sind ungewöhnlich wirksam. Im Pinellia und Sorghum-Dekokt befreit zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) Yin und Yang, während shu mi (Sorghum)* die Milz und den Magen harmonisiert. Die Befreiung von Yin und Yang und die Harmonisierung von Milz und Magen lassen den Schlaf folgen. Deshalb heißt es im ‹Inneren Klassiker›, dass ‹sich der Schlaf nach nur einer Tasse einstellt›. Die Wirkung ist ausgesprochen schnell. Weil die Rezeptur einfach und unauffällig ist, wandten spätere Generationen sie nur noch selten an, so selten, dass hier tatsächlich eine gute Rezeptur ausser Gebrauch kam. Zhang Xichun setzte einmal zur Behandlung einer Person, die während vier Monaten schlecht geschlafen hatte, eine Modifikation von ban xia shu mi tang ein. Weil der Patient eine erdrückende Völle im Oberbauch empfand, erweiterte Dr. Zhang die Rezeptur mit einem Dekokt aus 120 Gramm frisch geraspeltem Daikonrettich. Er kochte zuerst den Rettich auf zwei Tassen Flüssigkeit ein und dekoktierte damit 12 Gramm qing ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata cum alumine). Nach Einnahme des Dekokts konnte der Patient ruhig schlafen. In schwierigen Fällen von Insomnie füge ich jeder Rezeptur, die ich nach der Musterdifferenzierung als geeignet erachtet habe, 30 bis 60 Gramm zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata), 50 bis 100 Gramm gao liang mi (Sorghum) und 15 bis 30 Gramm xia ku cao (Prunellae Spica) hinzu. Wie der Fall, den wir heute diskutieren, zeigt, können diese Kräuter die Wirksamkeit einer Insomnie-Rezeptur tatsächlich steigern.

Arzt A: Dazu habe ich zwei Fragen. Im «Inneren Klassiker» heißt es, die Pathodynamik der Insomnie sei ein Ungleichgewicht zwischen dem Abwehr-Qi und dem Nähr-Qi. Die empfohlene Rezeptur indessen, das Pinellia und Sorghum-Dekokt, reguliert nicht das Abwehr-Qi und das Nähr-Qi, sondern fördert das Zusammenwirken von Yin und Yang. Zweite Frage: Kann, gestützt auf die im «Inneren Klassiker» beschriebene Pathodynamik, das Zimtzweig-Dekokt, gui zhi tang, welches das Abwehr-Qi und das Nähr-Qi abstimmt und reguliert, zur Behandlung von Insomnie eingesetzt werden?

Dr. Yu: In der kommentierten und mit Anmerkungen versehenen Ausgabe des Jin gui yao lüe («Das Wichtigste aus der Goldenen Truhe») aus dem späten 17. Jahrhundert erklärt Xu Bin, dass das Zimtzweig-Dekokt, wenn es für ein äußeres Muster angewendet wird, die Muskelschicht befreie und das Abwehr-Qi und das Nähr-Qi reguliere. Für ein inneres Muster angewendet, wandle es Qi um und reguliere Yin und Yang. Wenn das zutrifft, muss es eine wirksame Rezeptur gegen Insomnie sein. Es stimmt auch, dass Rezepturen, die auf dem Zimtzweig-Dekokt beruhen, und die vielen Modifikationen der Rezeptur zur Behandlung von Insomnie eingesetzt werden können. Das Nähr-Qi und das Abwehr-Qi sind nichts anderes als Blut und Qi, und Blut und Qi sind nichts anderes als Yin und Yang. Das Pinellia und Sorghum-Dekokt verbindet Yin und Yang und kann so das Nähr-Qi und das Abwehr-Qi regulieren und harmonisieren. Die Theorie hinter der Rezeptur, die Behandlungsmethodik, der Aufbau der Rezeptur sowie die Natur der einzelnen Kräuter, aus denen die Rezeptur besteht: All das stimmt mit dieser Idee überein.

Arzt A: Wie genau verbindet das Pinellia und Sorghum-Dekokt Yin und Yang?

Dr. Yu: Die Pinellie erscheint im Hochsommer, um die Sommersonnenwende herum. (Gemäss dem traditionellen chinesischen Mondkalender ist das die Mitte des Sommers.) Die Sommersonnenwende markiert den Anfang des Yin-Teils des Jahres. Zu dieser Zeit konvergieren Yin und Yang in der Natur. Wenn wir annehmen, dass wir ein Verständnis der Dinge in der Natur erlangen können, indem wir beobachten, wie sie sich offenbaren, lässt sich sagen, dass ban xia (Pinelliae Rhizoma) das Yang ins Yin führen und so Yin und Yang zur Übereinstimmung bringen kann.黍米, shu mi ist ein anderer Name für Sorghum, das wir nun 高粱米, gao liang mi nennen. shu mi ist von roter Farbe, es nährt das Herz und leitet Herzfeuer nach unten. Seine Flüssigkeit ist dick, es nährt die Niere und leitet Nierenwasser nach oben. Was es weiter auszeichnet ist, dass sein Geschmack süß ist, so kann es die Milz stärken, den Magen harmonisieren sowie Schleim und dünnflüssigen Schleim umwandeln. Es öffnet den mittleren Erwärmer, er ist nun unbehindert, und so kann das Herzfeuer sich unten leichter mit dem Nierenwasser verbinden und umgekehrt. Wenn das Herz und die Niere in einem Zustand stetigen Zusammenwirkens sind, gleicht das dem im Hexagramm 63  des Yi jing («Buch der Wandlungen») als «Vollendung» (既濟, ji ji) beschriebenen Zustand, in dem das innere Trigramm Wasser ist und das äussere Feuer und der Schlaf auf natürliche Weise erholsam wird. Zu xia ku cao (Prunellae Spica) zitiert das Bencao gang mu («Buch heilender Kräuter») Zhu Danxi’s Beschreibung des Krauts: «Nach der Sommersonnenwende beginnt dieses Kraut zu welken. Es ist mit reinem Yang-Qi versehen, aber wenn das Yin aufkommt, beginnt es zu welken.» Das zeigt, dass es in der Natur von xia ku cao liegt, sich vom Yang zum Aufkommen von Yin zu bewegen; daher kann es das Zusammenwirken von Yin und Yang unterstützen. Wenn das Kraut mit zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) kombiniert wird, verstärken sich die beiden Kräuter gegenseitig und erhöhen so ihre Fähigkeit, das Zusammenwirken von Yin und Yang zu fördern.

Arzt B: Wenn wir von der Pathodynamik der Insomnie reden: Ärzte späterer Epochen haben das Thema viel komplexer gesehen, ihre Gedanken aber auch auf Theorien des «Inneren Klassikers» abgestützt. Teilen Sie diese Einschätzung?

Dr. Yu: Ja, durchaus, es gab beträchtliche Diskussionen zur Pathodynamik der Insomnie unter Ärzten späterer Generationen. Diese Diskussionen brachten eine Erweiterung und Fortentwicklung der Theorie der fünf geistigen Aspekte (Shen) und der ihnen entsprechenden Yin-Organe. Kapitel 47 des Ling shu («Göttlicher Angelpunkt») hält fest: «Die fünf Yin-Organe speichern Essenz, Geist, Blut, Qi, die ätherische Seele und die Körperseele.» Genauer: «Das Herz beherbergt den Geist, die Leber beherbergt die ätherische Seele, die Lunge beherbergt die Körperseele, die Milz beherbergt die Absicht und die Niere beherbergt die Entschlossenheit.» Diese fünf Aspekte von Shen sind Teil der höheren geistigen Aktivitäten des zentralen Nervensystems. Aus diesem Grund kann ein funktionelles Ungleichgewicht in irgendeinem der fünf Yin-Organe die geistigen Aktivitäten eines Menschen beeinträchtigen und zu Schlafstörungen führen. Einige Leute sagen, es sei Zeitverschwendung, solche Ideen zu diskutieren, weil sie durch keinerlei wissenschaftliche Beweise gestützt seien und auf Spekulation oder Einbildung beruhten. Nun, selbst die moderne westliche Medizin anerkennt, dass es unklar sei, welche Rolle stimulierende und hemmende Mechanismen des zentralen Nervensystems für die Insomnie spielen. Sogar die Mechanismen hinter dem normalen Schlaf sind alles andere als klar. Wir haben über die fünf Aspekte von Shen und über die Yin-Organe gesprochen, aber wir müssen noch über die sechs Yang-Organe sprechen. Beeinflusst von der Aussage im Nei jing («Der [Innere] Klassiker des Gelben Kaisers»): «Die Gallenblase regiert die Entscheidungsfähigkeit», schrieb der Arzt Shen Jinao in der Qing-Dynastie: «Menschen mit einer Herz- und Gallenblase-Leere sind schreckhaft, haben viele wirre Träume, sind aufgrund von Mangelzuständen reizbar und haben Schlafstörungen.» Zum Magen sagt der «Innere Klassiker»: «Ein Magen im Ungleichgewicht führt zu unruhigem Schlaf.»

Meng Qingyun, der an der China Academy of Chinese Medicine in Beijing über verschiedene Schnittstellen zwischen der Chinesischen und der Westlichen Medizin arbeitet, weist auf Forschende der Harvard-Universität hin, die entdeckt haben, dass Muraminsäure in den Makrozellen, welche den Dickdarm auskleiden, sowohl den Schlaf fördern als auch das Immunsystem stärken kann. Mit andern Worten: Niedrige Werte von Muraminsäure im Dickdarm erhöhen die Häufigkeit von Insomnie und schwächen das Immunsystem. Das sind nur einige Beispiele für die Rolle der Yang-Organe in der Pathodynamik der Insomnie. Nun, Theorie ist Theorie. Zu den Mustern, die ich in den letzten Jahren an Patienten mit Insomnie am häufigsten beobachte, gehören Leber-Qi-Stagnation mit Blutmangel, oft behandelt mit suan zao ren tang (Semen Zizyphi Spinosae-Dekokt), Schleimhitze, die das Herz bedrängt, oft behandelt mit huang lian wen dan tang (Dekokt, das die Gallenblase wärmt) sowie Herz- und Milzmangel, häufig behandelt mit gui pi tang (Dekokt, das die Milz wiederherstellt). Weniger häufig kommt das Muster pathogene Hitze in der Herzleitbahn (Shao Yin) vor, das mit huang lian e jiao tang (Goldfadenwurzelstock-Dekokt mit Eselshaut-Gelatine) behandelt wird.

Zusätzlich verdienen zwei weitere Muster Erwähnung. Das erste ist das Muster, das man mit an hun tang (Dekokt, das die ätherische Seele beruhigt) in Verbindung bringt. Dieses Muster zeigt sich darin, dass der Patient gut einschlafen kann, dann aber, aufgeschreckt durch schlechte Träume, wieder erwacht. Erneut einzuschlafen fällt ihm sehr schwer. Zhang Xichun sagt, es handle sich um ein Muster von geschädigtem Herz-Qi und Herzblut, und wenn der Patient mit Schrecken und Herzpochen aufwache, sei dies auf dünnflüssigen Schleim zurückzuführen, der sich unter dem Herz ansammle. An hun tang enthält 18 Gramm long yan rou (Longan Arillus) und 12 Gramm suan zao ren (Ziziphi Spinosae Semen) zur Tonisierung des Herz-Qi, je 15 Gramm long gu (Draconis Os/Fossilia Ossis Mastodi) und mu li (Ostreae Concha), um die ätherische Seele und die Körperseele zu beruhigen, je 9 Gramm zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) und fu ling (Poria), um Schleim und dünnflüssigen Schleim umzuwandeln, sowie 12 Gramm nicht vorbehandeltes dai zhe shi (Haematitum), um Herz-Yang nach unten zu leiten und es im Yin zu speichern. Ich habe diese Rezeptur oft angewendet, und sie ist wirksam. Ihre Wirksamkeit lässt sich noch erhöhen, indem man sie mit dem Pinellia und Sorghum-Dekokt und mit xia ku cao (Prunellae Spica) kombiniert.

Das zweite Muster betrifft Kinder, die nicht gut schlafen, sich im Bett hin und her wälzen, gerne auf dem Bauch schlafen und die Bettdecke wegstrampeln. Meist ist das auf eine Ansammlung von Nahrungsmitteln und auf Stagnation zurückzuführen. Zur Behandlung sollte es gehören, die Lebensmittelakkumulation aufzulösen und Stagnation auszuleiten, während gleichzeitig die Transportfunktion der Milz unterstützt und der Magen harmonisiert wird, zum Beispiel mit bao he wan (Harmonie schützende Pille). Zur Beruhigung der Leber kann eine kleine Menge gou teng (Uncariae Ramulus cum Uncis) und chan tui (Cicadae Periostracum) beigefügt werden. Wenn alle Anstrengungen erfolglos bleiben, ist oft Blutstase schuld. Ich verwende Wang Qingren’s xue fu zhu yu tang (Dekokt, das Stasen aus dem Haus des Blutes treibt), um das Blut zu beleben und Stase aufzulösen. Diese Rezeptur kann beeindruckende und unerwartete Ergebnisse erzielen. Sie hat sich in einigen Fällen, die bereits hoffnungslos schienen, als hilfreich erwiesen.

Nachtrag zur Frage der Toxizität und Dosierung von ban xia

Nach der Veröffentlichung der Fallstudie zur Insomnie habe ich einen steten Zustrom von Briefen erhalten, in denen Leserinnen und Leser Kommentare abgeben oder Fragen stellen. Einige der Schreibenden drücken ihre Besorgnis aus über die 40 Gramm-Dosis fa ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata), die der Patient bei seinem dritten Klinikbesuch erhielt.

Eine Zuschrift, die eines Dr. Xia aus Jinhua in Zhejiang, ist typisch für die vielen Fragen, die mir gestellt wurden: Dr. Yu, nachdem ich Ihren Artikel über den Insomnie-Patienten gelesen hatte, kam zufällig ein Mann mit ähnlichen Beschwerden zu mir. Dieser Patient litt seit einem Jahr an Insomnie und hatte sich schon einige Male behandeln lassen, allerdings ohne Erfolg. Der 47-jährige Mann litt auch an chronischer Gallenblasenentzündung und chronischer Magenschleimhautentzündung. Gegen diese Krankheiten hatte er sich ebenfalls von verschiedener Seite behandeln lassen. Er hatte bereits diverse TCM-Fertigrezepturen genommen. Diese Mischungen versuchten die Behandlung der akuten Phase der Gallenblasenentzündung und der atrophischen Magenschleimhautentzündung anzugehen durch das Klären von Hitze, das Ausleiten von Feuchtigkeit, das Stärken der Milz und das Regulieren von Qi. Zur Zeit, als er mich aufsuchte, nahm er ein Extrakt von xue fu zhu yu tang (Dekokt, das Stasen aus dem Haus des Blutes treibt) und 5 mg Diazepam. Das ermöglichte es ihm, zwei bis drei Stunden pro Nacht zu schlafen.

Weil die Verfassung meines Patienten der in Ihrer Fallstudie beschriebenen so ähnlich war, wagte ich es, ihm kühn die Rezeptur zu verschreiben, die Sie für Ihren Patienten zusammengestellt hatten. Nach fünf Packungen berichtete der Patient, die Rezeptur wirke besser als alles, was er bisher genommen hatte. Er war sehr glücklich und dankte mir überschwänglich. Da zeigte ich ihm Ihren Artikel. Er sagte, er wolle weiterhin Heilkräuter nehmen und ich gab ihm sieben weitere Packungen derselben Rezeptur. Als er die Verschreibung aufgebraucht hatte, konnte er ohne Diazepam vier bis fünf Stunden pro Nacht schlafen, mit 2,5 mg sieben bis acht Stunden pro Nacht. Jetzt fragte mich der Patient, ob ich es für möglich halte, dass er ohne Beruhigungsmittel normal schlafen könnte. Die vom Muster Gallenblasenhitze greift den Magen an hervorgerufenen Symptome waren bereits verschwunden und es schien Anzeichen von Blutmangel und Qi-Stagnation zu geben. Deshalb gab ich ihm dieselbe Rezeptur, die Sie Ihrem Patienten beim dritten Besuch verschrieben hatten: suan zao ren tang (Semen Zizyphi Spinosae-Dekokt), kombiniert mit ban xia shu mi tang (Pinellia und Sorghum-Dekokt). Ich war überrascht zu erfahren, dass die Spitalapothekerin es ablehnte, die Rezeptur abzugeben; sie war der Ansicht, die Dosis von fa ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) sei zu hoch. Sie sagte, dass sie nun schon ihr halbes Leben lang Apothekerin sei, aber nie zuvor habe jemand 40 Gramm fa ban xia verschrieben. Sie war leitende Apothekerin und vermutete, dass die Angabe der Dosis in der Zeitschrift vielleicht auf einem Druckfehler beruhte. Ich schreibe Ihnen, um mich über die Sachlage zu vergewissern. Das wird mir nicht nur helfen, mich mit den Fragen der Apothekerin auseinanderzusetzen, sondern auch meinem Patienten die bestmögliche Behandlungsart zu erklären.

Als Erstes machte ich in meiner Antwort an Dr. Xia klar, dass es sich bei der Dosisangabe für fa ban xia in der Zeitschrift nicht um einen Druckfehler handelte. Noch wichtiger fand ich es, auf das entscheidende Thema einzugehen: Ist ban xia (Pinelliae Rhizoma) toxisch und kann man es in höheren Dosen anwenden? Wie die meisten Praktiker wissen, muss man unterscheiden zwischen dem nicht vorbehandelten sheng ban xia (Pinelliae Rhizoma) und dem vorbehandelten zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata). Das nicht vorbehandelte sheng ban xia ist giftig. Wenn man davon 40 Gramm verwendet, muss man sorgsam darauf achten, dass es mindestens eine Stunde lang vorgekocht wird, um die toxischen Inhaltsstoffe zu zerstören. Heutzutage aber wird in den Apotheken auch eine Dosis von 40 Gramm fa ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) verweigert, obwohl es gut vorbehandelt ist. Dieser Zustand in der Chinesischen Medizin hat Verwirrung unter jungen Ärztinnen und Ärzten gestiftet.

Es gibt eine historische Grundlage für den Standpunkt der Apothekerin: Viele Materiae Medicae, auch Li Shizhen’s Bencao gang mu («Buch heilender Kräuter»), haben im Lauf der Geschichte diese Ansicht vertreten. Ausnahmslos alle Quellen haben die Frage der Toxizität von ban xia vernebelt. Sogar die Standardhandbücher unserer Tage schreiben das Problem fort und führen als annehmbare Dosis 5–10 Gramm auf. Ein verbreitet benutztes Materia-Medica-Lehrbuch hat Folgendes über die toxischen Eigenschaften von ban xia zu sagen: Die toxischen Inhaltsstoffe von ban xia (Pinelliae Rhizoma) wirken lokal stark reizend auf das Gewebe. Roh eingenommen, kann es Gefühllosigkeit, Schwellungen und Schmerzen in der Zunge, im Hals und in der Mundhöhle auslösen, ebenso Sabbern und Schwierigkeiten, den Mund zu öffnen. In schweren Fällen kann es zu Erbrechen und sogar zum Ersticken führen.

In der Tat: Nicht vorbehandeltes sheng ban xia (Pinelliae Rhizoma) ist äußerst giftig und diese Warnungen sind ernst zu nehmen. Es ist aber wichtig festzuhalten, dass sich die Warnungen auf das beziehen, was passieren kann, wenn jemand nicht vorbehandeltes sheng ban xia direkt einnimmt, also ohne es zu kochen. Wenn das rohe Mittel eingenommen wird, geschieht das meist irrtümlich. Und wenn man es vor dem Einnehmen kocht? Dasselbe Lehrbuch sagt dazu: «Diese toxischen Substanzen lösen sich nur schwer in Wasser und lassen sich durch langes Erhitzen zersetzen.» Nach dem Kochen müsste also nicht vorbehandeltes sheng ban xia beziehungsweise die durch Dekoktieren gewonnene Flüssigkeit im Wesentlichen ungiftig sein. Seltsamerweise aber kommt das Lehrbuch zum Schluss: Nicht vorbehandeltes sheng ban xia «ist toxisch und wird in der Regel nicht innerlich angewendet.» Sehr verwirrend! Weiter stellt dieses Materia-Medica-Lehrbuch klar, die Toxizität von nicht vorbehandeltem sheng ban xia «lässt sich alleine mit Ingwersaft nicht zersetzen, aber sie kann mit bai fan (Alumen) beseitigt werden.» Es zeigt sich also, dass ban xia ungiftig ist, wenn es in Übereinstimmung mit den Verarbeitungsstandards aufbereitet wurde.

Aufgrund dieser Informationen können wir einige Schlüsse ziehen:

1. zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) ist nicht giftig. Nicht vorbehandeltes sheng ban xia (Pinelliae Rhizoma) ist giftig, aber durch langes Kochen lässt sich seine Toxizität beseitigen.
2. Korrekt vorbehandeltes zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) kann in hohen Dosen verwendet werden und man muss es nicht vorkochen. Nicht vorbehandeltes sheng ban xia (Pinelliae Rhizoma) sollte mindestens eine halbe Stunde lang vorgekocht werden, um seine Toxizität zu beseitigen. Mengen von 30 bis 60 Gramm sollten mindestens eine Stunde lang vorgekocht werden.
3. Wenn der Praktiker hohe Dosen (30 Gramm oder mehr) verwendet und sich Sorgen macht, weil das zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) möglicherweise nicht in voller Übereinstimmung mit den Verarbeitungsstandards aufbereitet wurde und deshalb noch einige Giftstoffe enthalten könnte, sollte das zhi ban xia als Vorsichtsmassnahme eine halbe Stunde lang vorgekocht werden.

Ich schließe hier meine Bemerkungen zu den Fragen von Dr. Xia, möchte aber noch einige Gedanken über ban xia (Pinelliae Rhizoma) anfügen für andere, die mit uns auf den Pfaden den Chinesischen Medizin unterwegs sind.

1. Das Shang han lun (Abhandlung über Kälteschäden) enthält sehr viele Rezepturen, in denen ban xia (Pinelliae Rhizoma) verwendet wird. In jedem von ihnen heißt es klar, dass ban xia gewaschen werden sollte. Das heißt, nicht vorbehandeltes sheng ban xia sollte vor dem Dekoktieren gut mit Wasser gewaschen werden. Das ist etwas ganz anderes als die Praxis späterer Generationen, die Ingwer, sheng jiang (Zingiberis Rhizoma recens) und bai fan (Alumen) einsetzten, um verschiedene Formen von zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata) herzustellen.**

Zhang Xichun, der bekannte Arzt des frühen 20. Jahrhunderts, verwendete oft zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata), aber er konnte es nicht ausstehen, wenn die Vorbehandlung nicht korrekt durchgeführt worden war und das zhi ban xia zu viel bai fan (Alumen) enthielt. Er schrieb: [Wenn] übermäßig verarbeitet, hat es überhaupt keinen scharfen Geschmack, vielmehr schmeckt es wie bai fan (Alumen), was Würgereiz und Erbrechen auslöst. Reines qing ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata cum alumine), wie es die Apotheken zubereiten, enthält ebenfalls bai fan (Alumen). Das ist akzeptabel, wenn man es verwendet, um Feuchtigkeit auszuleiten. Es ist aber ungeeignet, um Würgereiz und Erbrechen zu hemmen oder zur Behandlung von Nasenbluten. Wenn ich solche Probleme behandle, muss ich das reine qing ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata cum alumine) viele Male mit lauwarmem Wasser waschen, bevor ich es verwende. Dieses mehrfache Waschen vermindert die Wirkkraft des Mittels, was mich zwingt, die Dosis zu erhöhen.

2. Es gibt viele Möglichkeiten für die Verwendung von zhi ban xia (Pinelliae Rhizoma praeparata). Der Schlüssel für die richtige Anwendung liegt in der verschriebenen Menge. Um Feuchtigkeit auszuleiten und Schleim umzuwandeln, genügen 6 bis 8 Gramm. Wenn man es verwendet, um gegenläufiges Qi zu regeln und Erbrechen zu stoppen, sind 15 bis 20 Gramm nicht übermäßig. Um den Geist zu beruhigen, müssen Dosen von 30 bis 60 Gramm eingesetzt werden.
3. Nicht vorbehandeltes sheng ban xia (Pinelliae Rhizoma) ist ein sehr wirksames Mittel. Wenn hartnäckiger Schleim und chronische Blutstase zu Beschwerden führen, wie etwa bei krebsbedingten Schmerzen, ist zhi ban xia

(Pinelliae Rhizoma praeparata) nicht stark genug. Unter solchen Umständen muss man hohe Dosen sheng ban xia einsetzen und darf dabei nicht vergessen, es längere Zeit vorzukochen, um seine Toxizität zu beseitigen.

** Die geernteten Wurzelknollen der Pinellie sind von einer Haut bedeckt, nicht unähnlich der äußeren Schale einer Zwiebel. Die Wurzel sollte in Wasser eingeweicht und die Haut entfernt werden. Die schleimige klebrige Substanz unmittelbar unter der Haut weist einen hohen Anteil des in der Pflanze enthaltenen Reizstoffes auf. Deshalb hat Zhang Zhongjing gefordert, ban xia müsse vor dem Dekoktieren gewaschen werden. Das heute auf dem Markt erhältliche nicht vorbehandelte sheng ban xia (Pinelliae Rhizoma) wurde zum größten Teil von seiner Haut befreit und gewaschen.

 

Dieser Artikel entstand unter Mitwirkung der Fa. Lian, Herausgeber: EXTRAKT 1 2018 / Dieter Furrer. Die Zeitschrift Extrakt ist ein Service der Firma Lian mit zahlreichen hochinteressanten Beiträgen rund um chinesische Kräuter und Rezepturen für TCM-Therapeuten.

Diese Übersetzung zu dem Buch Walk along the river geschah mit freundlicher Genehmigung des Verlags Eastland Press.